코로나-19(COVID-19) 관련 자가문진표

(사)한국해양공학회는 정부지침에 따라

‘2020년도 한국해양공학회 추계학술대회 및 정기총회’ 행사장 입장 전

자가문진표 작성을 진행하고 있습니다.

미작성시 행사 참가 및 관람에 있어 제한이 있을 수 있으니 참여를 부탁드립니다.

□ 문진표 작성 이전에는 본 행사장에 출입이 불가하며, 행사장 입장 전 필히 자가문진표를 작성하여 제출 부탁드립니다.

□ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거, 고의적으로 사실을 누락, 은폐할 경우 과태료가 부과될 수 있습니다.

1. 최근 2주 이내, 코로나 바이러스 감염 확진자 또는 밀접접촉자를 만난 적이 있습니까?	□ 아니오 □ 예
2, 최근 2주 이내, 감염 확진자가 발생한 지역(국내 및 해외 포함) 및 기타 행사에 방문한 적이 있습니까?	□ 아니오 □ 예
3. 질병관리본부로부터 자가격리 대상자라는 통보를 받았습니까?	□ 아니오 □ 예
4. 최근 2주 이내, 발열(37.5℃ 이상), 기침, 인후통, 근육통(몸살, 감기), 호흡곤란과 같은 증상이 있었습니까?	□ 아니오 □ 예
5. 당일 체온 측정 온도	℃

위 내용은 사실임을 확인함.

2020년    12월        일

성명 :                              　(서명)

소속 :                              　(서명)